PubMed
scoliosisjournal Консервативная терапия идиопатического сколиоза в соответствии с концепцией FITS: презентация метода и предварительных краткосрочных результатов рентгенологических и клинических исследований, проведенных на основании критериев SOSORT и SRS Марианна Биалек
Краткий обзор
Предпосылки Консервативная терапия сколиоза в соответствии с концепцией FITS применяется в качестве индивидуального лечения, либо в сочетании с применением коррекционного корсета. Целью исследования является описание авторской методики диагностики и терапии идиопатического сколиоза FITS (Функциональная Индивидуальная Терапия в лечении Сколиоза), а также анализ ранних результатов применения терапии по методу FITS на ряде произвольно отобранных пациентов.
Методы Анализ включает в себя следующие отдельные методы: (1) анализ одиночных торакальных, тораколюмбальных или люмбальных искривлений и (2) анализ двойных сколиотических торакальных и тораколюмбальных или люмбальных искривлений. Угол Кобба и показатель Риссера анализировались на начальной стадии, а также на протяжении последующего диспансерного наблюдения сроком в 2,8 лет. Было рассчитано процентное соотношение пациентов с улучшениями (т.е. с уменьшением угла Кобба более чем на 5 градусов), в стабильном состоянии (+/- 5 градусов), а также с прогрессирующим заболеванием (увеличение угла Кобба более чем на 5 градусов). Клинические исследования охватили: исходное значение угла вращения туловища (УВТ) и его значение после прохождения терапии, отклонение позвоночника от отвесной линии, уровень лопаток, а также расстояние от апикального остистого отростка первичной дуги до отвесной линии.
Результаты В группе А: (1) в подгруппе пациентов со сколиозом с одной дугой искривления у 50,0% пациентов были зафиксированы улучшения, 46,2% находились в стабильном состоянии, а у 3,8% заболевание продолжило прогрессировать, тогда как (2) в подгруппе пациентов со сколиозом с двумя дугами искривления у 50,0% пациентов были зафиксированы улучшения, 30,8% находились в стабильном состоянии, а у 19,2% заболевание продолжило прогрессировать. В группе Б: (1) в подгруппе пациентов со сколиозом с одной дугой искривления у 20,0% пациентов были зафиксированы улучшения, 80,0% находились в стабильном состоянии, ухудшения состояния не было замечено ни у одного из пациентов, тогда как (2) в подгруппе пациентов со сколиозом с двумя дугами искривления у 28,1% пациентов были зафиксированы улучшения, 46,9% находились в стабильном состоянии, а у 25,0% заболевание продолжило прогрессировать.
Заключение Наилучшие результаты были достигнуты при лечении сколиоза с углом искривления в 10-25 градусов, что явно указывает на необходимость начинать терапию до возникновения более существенных структурных изменений позвоночника.
Рисунок 1. Проверка гибкости сколиотического позвоночника в функциональных положениях.
Авторы данной концепции подчеркивают значительную роль осведомленности ребенка не только о типе сколиоза, но и о деформации туловища, вызванной сколиозом. Мы проанализировали вместе с детьми рентгеновские снимки и трехмерную модель расположения сколиоза на позвоночнике, а затем продемонстрировали им направление коррекции (Рисунок 2 ). По мнению автора, такое изменение отношения к ребенку, когда он становится партнером терапевта, а не объектом терапии, в значительной степени усиливает мотивацию пациента к занятиям, и в то же время улучшает оздоровительное воздействие терапии.
Рисунок 2. Терапевт рассказывает ребенку о деформации туловища, вызванной сколиозом.
Опыт, накопленный нами за долгое время изучения сколиоза, показывает наличие существенных миофасциальных ограничений в области скопления большого количества мышечных волокон [ 25 ]. Эти ограничения особенно заметны при попытках выполнения пассивного коррективного движения в функциональных положениях. Путем выполнения коррективного движения терапевт способен определить, какие из миофасциальных структур следует подвергать лечению в первую очередь. Для выявления направления терапии и определения эффективности терапевтических процедур мы выполняем проверочное коррективное движение каждый сеанс. Коррективное движение в начале курса терапии может быть выполнено только в одной плоскости — это может быть сдвиг, поворот или изгиб/растягивание. На дальнейших этапах терапии необходимо добавлять коррективное движение в трех плоскостях.
При лечении сколиоза наиболее предпочтительным результатом является коррекция первичной дуги искривления в трех плоскостях. Однако во множестве случаев достижение такого результата может быть чрезмерно затруднено в связи с существенной степенью искривления либо недостаточной способностью дуги искривления к коррекции. Мы считаем, что в таких случаях положительный эффект может оказать создание и развитие компенсационных (функциональных) искривлений (только в мягких тканях) ниже и выше первичной дуги искривления. Коррекция двух или трех дуг искривления более трудна и менее эффективна, нежели коррекция только одной дуги искривления. Сколиоз с углом Кобба в маленьком диапазоне может быть успешно излечен с наибольшей вероятностью. Путем создания функциональной компенсации мы можем достичь сбалансированной осанки и хорошего клинического эффекта. Очень важно уметь определить, на каком уровне компенсация наиболее предпочтительна и поддается коррекции наилучшим образом (когда и где лучше всего ее формировать, а также стоит ли снизить или усилить компенсацию). Тип и размер функциональной компенсации можно определить путем измерения поворота корпуса при помощи сколиографа Буннелла [ 45 ].
FITS – это комплексная асимметричная индивидуальная терапия, которую можно использовать на пациенте любого возраста и с любым углом Кобба. Она требует от ребенка активного участия в процессе лечения под руководством опытного терапевта. Терапия FITS проводится как в стационаре, так и на амбулаторной основе (2-недельный курс лечения). Рекомендуется работать в междисциплинарной группе специалистов, включающей в себя физиотерапевта, ортопеда и психолога.
Принимая во внимание деформацию корпуса, вызванную сколиозом, авторы настоящего исследования предлагают разрабатывать индивидуальные программы упражнений с учетом особенностей каждого конкретного пациента. Мы ставим перед собой два вида задач: общие (такие как уменьшение угла сколиоза, его стабилизация, подготовка пациента к хирургическому вмешательству, улучшение клинического состояния после операции) и специфические (коррекция положения плеч, лопаток и головы, возвращение таза в нормальное положение, облегчение коррективного дыхания в трех плоскостях, помощь в сохранении правильной осанки, улучшение пояснично-тазовой стабилизации).
Материал Из общего числа 374 детей, получивших лечение по концепции FITS в период с 2005 по 2010 гг., мы ретроспективно проанализировали тех пациентов, возраст которых на момент начала курса терапии составлял 10 или более лет, а также чей угол Кобба находился в диапазоне от 10 до 40 градусов, а показатель Риссера равнялся 0, 1 или 2. Общее количество детей, включенных в настоящее исследование, составило 115. Они были разделены на две группы, каждая из которых анализировалась отдельно:
Группа A : 68 девочек и 10 мальчиков, прошедших курс терапии FITS без применения коррекционного корсета. Группа состояла из детей, возраст которых составлял 10 или более лет, а также чей угол Кобба находился в диапазоне от 10 до 25 градусов, а показатель Риссера равнялся 0, 1 или 2. Данная группа была разделена на две подгруппы:
□ подгруппа A1 : сколиоз с одной торакальной (Т), тораколюмбальной (ТЛ) или люмбальной (Л) дугой искривления (52 ребенка);
□ подгруппа A2 : сколиоз с двумя дугами искривления: торакальной (Т) и тораколюмбальной (ТЛ) или люмбальной (Л) (26 детей).
Группа Б : 34 девочки и 3 мальчика, прошедших курс терапии FITS с применением коррекционного корсета. Группа состояла из детей, возраст которых составлял 10 или более лет, а также чей угол Кобба находился в диапазоне от 26 до 40 градусов, а показатель Риссера равнялся 0, 1 или 2. Данная группа была разделена на две подгруппы:
□ подгруппа Б1 : сколиоз с одной торакальной (Т), тораколюмбальной (ТЛ) или люмбальной (Л) дугой искривления (5 детей);
□ подгруппа Б2 : сколиоз с двумя дугами искривления: торакальной (Т) и тораколюмбальной (ТЛ) или люмбальной (Л) (32 ребенка).
Все пациенты проходили курс терапии только по методике FITS. Дети из группы Б, наряду с выполнением упражнений в соответствии с концепцией FITS, по причине большого угла Кобба должны были носить корсет Шено от 13 до 21 часов в день. На повторном обследовании пациентов попросили уточнить, сколько именно времени они носили корсет.
Количество пациентов женского/мужского пола, средний возраст, средний угол Кобба, количество девочек после менархе, а также количество пациентов со значением показателя Риссера, равным 0, 1 и 2, приведены в Таблице 1 . В случае, если у пациента наблюдался сколиоз с двумя дугами искривления (как с торакальной, так и с тораколюмбальной/люмбальной дугой), угол Кобба рассчитывался отдельно для каждой из этих дуг.
Таблица 1. Исходные параметры пациентов.
В ходе клинического исследования были рассчитаны следующие параметры: (1) угол поворота корпуса на уровне Т и ТЛ или Л до и после лечения, измеренный при помощи сколиографа Буннелла и выраженный в градусах, (2) расстояние между отвесной линией (проведенной из середине наружного затылочного выступа) и ягодичной бороздой, измеренное при помощи рулетки и выраженное в сантиметрах, (3) расстояние между кончиком остистого отростка вершины первичной дуги и отвесной линией, выраженное в сантиметрах и (4) асимметрия уровня лопаток, измеренная при помощи сколиографа Буннелла и выраженная в градусах (Таблица 2 ).
Таблица 2. Клинические параметры на момент начала исследования.
Метод
Курс терапии FITS Дети получали индивидуальную терапию в соответствии с концепцией FITS раз в месяц (занятие продолжительностью 60 минут). Терапия осуществлялась самим автором исследования. В периоды между сеансами индивидуальной терапии, пациенты у себя дома один раз в день (на протяжении 45 минут) выполняли надлежащим образом подобранный и предписанный комплекс упражнений. В случаях, когда физиотерапевты, прошедшие обучение программе FITS, были доступны, пациенты получали индивидуальную терапию по месту проживания. Пациентов научили сидеть в правильном положений во время школьных занятий и дома. Дважды в год пациентам предлагалось пройти двухнедельный курс физиотерапии в стационаре в зимнем или летнем реабилитационном лагере. Сорок четыре ребенка из 78 хотя бы раз прошли двухнедельный курс терапии в реабилитационном лагере.
Методология оценки Детям, носящим коррекционный корсет, был предложен опросный лист для определения количества часов, на протяжении которых они носили корсет.
Клинические исследования проводились на всех пациентах самим автором исследования.
На повторном исследовании (после прохождения курса терапии FITS) клинические параметры были сняты еще раз, а пациенты подверглись рентгенологическому анализу в целях определения угла Кобба. Пациенты проходили рентгенографию по месту проживания. Угол Кобба рассчитывался лечащим врачом.
В ходе повторного исследования было подсчитано процентное соотношение детей, у которых угол Кобба уменьшился более чем на 5°; процентное соотношение детей, у которых угол Кобба сохранялся в стабильном состоянии на протяжении периода наблюдения (± 5°); а также процентное соотношение детей, у которых угол Кобба увеличился более чем на 5°.
Статистический анализ Для проверки соответствия результатов однородному распределению использовался тест Колмогорова-Смирнова. Парный t-критерий Стьюдента использовался для сравнения значений параметров, полученных при осмотре до и после прохождения терапии, в случае нормального распределения. Тест согласованных пар Уилкоксона использовался в том случае, если нормального распределения не наблюдалось.
Результаты Средний период наблюдения составил 2,08 лет (с разбросом от 1 до 5 лет). Двадцать шесть пациентов завершили курс терапии, тогда как 89 детей до сих пор проходят лечение.
Ни один из 115 пациентов, прошедших курс терапии FITS, не подвергался хирургической коррекции сколиоза. Из всех пациентов, получивших терапию в соответствии с концепцией FITS в период с 2005 по 2010 гг. (итого 374 ребенка), 7 девочек перенесли хирургическое вмешательство. Они не были включены в настоящее исследование, так как на момент начала терапии они не удовлетворяли критерию SRS по причине того, что их угол Кобба превышал 45°.
В группе A (78 пациентов со сколиозом 10-25°) - A1 (сколиоз с одной дугой искривления) – средний угол Кобба уменьшился с 17,7° (± 4,2°) до 13,0° (± 5,9°). В данной подгруппе у 50,0% пациентов было зафиксировано улучшение более чем на 5 градусов, у 46,2% наблюдалась стабилизация сколиоза, а 3,8% показали увеличение угла Кобба более чем на 5° (Таблица 3 , 4 , Рисунок 15 , 16 ). Результаты статистически достоверны, p < 0.0001.
Таблица 3. Значения угла Кобба (в градусах) в группе А — только упражнения (парный t-критерий Стьюдента).
Таблица 4. Количественные и процентные значения улучшения, стабилизации и прогрессии сколиоза
Рисунок 15. Значения угла Кобба до и после прохождения курса терапии в группе А.
Рисунок 16. Процентное соотношение улучшения, стабилизации и прогрессии в подгруппе А1.
- A2 (сколиоз с двумя дугами искривления) – средний угол Кобба в зоне Т уменьшился с 16,5° (± 5,9°) до 15,6° (± 9,2°), а в зоне ТЛ или Л - с 15,9° (± 7,3°) до 15,4° (± 8,9°). В данной подгруппе у 50,0% пациентов было зафиксировано улучшение более чем на 5 градусов, у 30,8% наблюдалась стабилизация сколиоза, а 19,2% показали увеличение угла Кобба более чем на 5° (Таблица 3 , 4 , Рисунок 15 , 17 ). Результаты, полученные в данной группе, не являются статистически достоверными (p = 0, 52 для Т, и p = 0, 72 для ТЛ).
Группа Б (37 пациентов со сколиозом 26-40°) Исходя из ответов пациентов и их родителей, было подсчитано, что реальное время ношения корсета составляло 12-14 часов в день (продолжительность ношения корсета, предписанная лечащим врачом, составляла 13-21 часов в день).
- Б1 (сколиоз с одной дугой искривления) - средний угол Кобба уменьшился с 28,6° (± 4,2°) до 26,4° (± 6,8°). В данной подгруппе у 20,0% пациентов было зафиксировано улучшение более чем на 5 градусов, у 80,0% наблюдалась стабилизация сколиоза, а 0% показали увеличение угла Кобба более чем на 5° (Таблица 5 , Рисунок 18 .). Результаты, полученные в данной группе, не являются статистически достоверными (p = 0,41). Возможно, это связано с малым количеством пациентов в данной группе.
Таблица 5. Значения угла Кобба (в градусах) в группе Б — упражнения и временное ношение корсета (парный t-критерий Стьюдента).
Рисунок 18.
Процентное соотношение улучшения, стабилизации и прогрессии в подгруппе Б1. - Б2 (сколиоз с двумя дугами искривления) - средний угол Кобба в зоне Т увеличился с 31,0° (± 6,1°) до 31,9 (± 6,9°), тогда как зоне ТЛ или Л он уменьшился с 31,2° (± 5,0°) до 30,0° (± 6,8°). В данной подгруппе у 28,1% пациентов было зафиксировано улучшение более чем на 5 градусов, у 46,9% наблюдалась стабилизация сколиоза, а 25,0% показали увеличение угла Кобба более чем на 5° (Таблица 5 , Рисунок 19 ). Результаты, полученные в данной группе, также не являются статистически достоверными (p = 0, 48 для Т, и p = 0, 22 для ТЛ).
Рисунок 19.
Процентное соотношение улучшения, стабилизации и прогрессии в подгруппе Б2. Прогрессия сколиоза с углом более чем 5° была наиболее интенсивной в случае с торакальным сколиозом в группе Б2 (18,7%), и немного менее интенсивной в секторе Т и ТЛ или Л сколиоза с двумя дугами искривления в группе А2 (15,4%). Прогрессия в обоих дугах искривления была более интенсивной в группе А2 (11,5%), чем в группе Б2 (3,1%) (Таблица 6 ).
Таблица 6. Процентное соотношение прогрессии сколиоза с углом более 5°, разделенного на дуги искривления Т и ТЛ или Л.
Клиническая оценка корпуса У многих детей из числа прошедших терапию наблюдались значительные клинические изменения структуры корпуса. В частности, статистически достоверным достигнутым улучшением явилось снижение угла поворота корпуса в группе А со сколиозом с одной дугой искривления в зоне ТЛ, а также со сколиозом с двумя дугами искривления в зоне Т (p < 0.0001).
Подобный результат наблюдался в группе Б2 в зоне ТЛ (Таблица 7 ).
Таблица 7. Значения угла (в градусах) поворота корпуса. Статистическая достоверность проверена посредством парного t-критерия Стьюдента.
Статистически достоверные различия в клинических исследованиях были получены во всех группах (за исключением группы Б1) в целях снижения следующих параметров: расстояние от вертикальной линии, проведенной из затылочного выступа, до ягодичной борозды, асимметрия лопаток, а также вертикальное отклонение вершины первичной дуги искривления (p < 0.0001). В группе Б1 эти результаты не подверглись существенному улучшению (Таблицы 7 , 8 , 9 , 10 ).
Таблица 8. Значения расстояния (в сантиметрах) от вертикальной линии, проведенной из затылочного выступа, до ягодичной борозды. Статистическая достоверность проверена посредством теста согласованных пар Уилкоксона.
Таблица 9. Значения асимметрии лопаток (градусы по Буннеллу). Статистическая достоверность проверена посредством теста согласованных пар Уилкоксона.
Таблица 10. Средние значения (в сантиметрах) вертикального отклонения вершины первичной дуги искривления. Статистическая достоверность проверена посредством парного t-критерия Стьюдента.
В группе А1 только у двух пациентов было зафиксировано увеличение угла Кобба, однако ни в одном из случаев он не превысил 30°.
В группе А2: у двоих из пяти пациентов было зафиксировано увеличение угла искривления, который превысил 30° или 35°. Ни в одном из случаев угол не достиг операционного значения. Однако по причине возраста, аменореи и высоких значений угла Кобба, риск хирургического вмешательства все же сохраняется.
В группе Б2: лишь у одного из восьми пациентов угол увеличился сверх 48 градусов, однако по причине того, что полное развитие скелета уже произошло, хирургическое вмешательство не потребовалось. Три пациента из этой группы в период наблюдения имели показатель Риссера на уровне 0, таким образом находясь в группе риска хирургического вмешательства (Таблица 11 ).
Таблица 11. Изложение результатов на примере детей с развитием сколиоза более чем на 5 градусов.
Примеры улучшения клинической и рентгенологической картины идиопатического сколиоза
Пример I – Клинический и рентгенологический эффект при улучшении состояния при сколиозе в группе А1 (Рисунок 20 , 21 , 22 , 23 , 24 ).
Рисунок 20. Клиническая картина до прохождения терапии .
Рисунок 21. Клиническая картина после прохождения терапии .
Рисунок 22. Рентгенограмма до прохождения терапии .
Рисунок 23. Рентгенограмма после прохождения терапии.
Рисунок 24. Упражнение по исправлению осанки .
Марта, 10 лет:
Т 5 -Т 10 dex 31°, Т 10 -Л 3 sin 25°, Риссер 0 (01.2010)
Т 5 -Т 10 dex 17°, Т 10 -Л 3 sin 25°, Риссер 0 (01.2011).
Пример II - Клинический и рентгенологический эффект при стабилизации сколиоза в группе Б2 с применением корсета (Рисунок 25 , 26 , 27 , 28 , 29 ).
Рисунок 25. Клиническая картина до прохождения терапии .
Рисунок 26. Клиническая картина после прохождения терапии .
Рисунок 27. Рентгенограмма до прохождения терапии .
Рисунок 28. Рентгенограмма после прохождения терапии.
Рисунок 29. Упражнение по исправлению осанки .
Барбара, 12 лет:
Т 5 -Т 11 dex 29°, Т 11 -Л 4 sin 31°, Риссер 2 (05.2010).
Т 5 -Т 11 dex 31°, Т 11 -Л 4 sin 28°, Риссер 3 (02.2011).
Пример III - Клинический и рентгенологический эффект при исправлении сколиоза в группе Б2 без применения корсета (Рисунок 30 , 31 , 32 , 33 , 34 ).
Рисунок 30. Клиническая картина до прохождения терапии .
Рисунок 31. Клиническая картина после прохождения терапии .
Рисунок 32. Рентгенограмма до прохождения терапии .
Рисунок 33. Рентгенограмма после прохождения терапии.
Рисунок 34. Упражнение по исправлению осанки .
Марселина, 14 лет:
Т 4 -Т 10 sin 33°, Т 11 -Л 4 dex 38°, Риссер 0 (07.2009).
Т 4 -Т 10 sin 20°, Т 11 -Л 4 dex 25°, Риссер 3 (10.2010).
Обсуждение Сколиоз — это заболевание, проявляющееся в ответ на множество причин, включая травмы, инфекции и генетические расстройства [ 46 - 48 ]. В большинстве случаев, терапия сколиоза строится на положении, что симптомы заболевания неизвестны, что вынуждает нас планировать лечение симптомов сколиоза (любая асимметрия корпуса, некорректное распределение нагрузки на нижние конечности, а также асимметричное расположение тазобедренного сустава), а не его причины. Корректируя правильным образом распределение нагрузки на нижние конечности и таз путем соответствующей балансировки, мы получаем хорошую основу для равномерной нагрузки, а также формирования развития дисков и хрящей позвоночника, столь уязвимого к асимметричным нагрузкам. На основании исследования молекулярной и биомеханической основы деформации позвоночника, мы можем прийти к выводу, что в большинстве случаев (за исключением врожденных дефектов костей), балансировка мягких тканей играет критически важную роль для стабилизации дуг искривления и/или улучшения клинической симптоматики [ 49 , 50 ]. Метод FITS соответствует этим требованиям с целью расслабления мягких тканей для достижения максимально сбалансированного напряжения. После того, как ограничения мягких тканей исправлены, пациент может выполнять корректировочные упражнения и стабилизировать свое состояние.
Результаты терапии, сочетающей в себе упражнения и ношение корректировочного корсета, представленные в англоязычных публикациях, существенным образом различаются и зависят от методики упражнений и типа используемого корсета (мягкий или жесткий). Некоторые авторы заявляют, что применение жестких корсетов приводит к хорошим результатам — Нахемсон и др. [ 10 ]. Другие указывают на преимущество жестких корсетов перед мягкими — Вонг и др. [ 9 ], и наоборот — Койллард и др. [ 6 - 8 ].
Сопоставляя результаты, полученные в обследованных группах пациентов, получающих терапию FITS без применения корсета (в группе A1 со сколиозом с одной дугой искривления - 3,8% пациентов испытали прогрессию заболевания, в группе А2 со сколиозом с двумя дугами искривления — 15,4% пациентов испытали прогрессию сколиоза в торакальной дуге, 15,4% пациентов испытали прогрессию в тораколюмбальной или люмбальной дуге, 11,5% пациентов испытали прогрессию в обоих дугах, и 19,2% испытали прогрессию в одной из двух дуг) с естественным ходом развития не подвергающегося терапии сколиоза, описанным в работах Лонстейна и Карлсона [ 51 ] (группа пациентов со сколиозом с одной дугой искривления — прогрессия в 17,6% случаев, группа пациентов со сколиозом с двумя дугами искривления — прогрессия в 27,0% случаев: прогрессия в торакальном компоненте в 25% случаев, прогрессия в люмбальном компоненте в 43% случаев), а также Хитеша Н. Моди (улучшение состояния в 32% случаев и прогрессия в 26% случаев) [ 52 ], можно заключить, что методика FITS представляет собой эффективную терапию идиопатического сколиоза у детей.
Сложно сопоставить данные, приведенные в настоящей работе, с данными из других литературных источников, поскольку было опубликовано лишь несколько работ, содержащих детальные данные относительно различных типов сколиоза (сравнение сколиоза с одной дугой искривления со сколиозом с двумя дугами искривления) и размеров дуг в соответствии с критерием SRS. В группе А1 (сколиоз с одной дугой искривления с углом 10-25°) улучшение было отмечено в 51% случаев против прогрессии в 3,8% случаев. Нами не было найдено никаких сопоставимых данных в иных литературных источниках. В группе А2 (сколиоз с двумя дугами искривления с углом 10-25°) улучшение было отмечено в 50% случаев, а прогрессия — в 19,2% случаев. Другие авторы, занимавшиеся лечением таких же типов сколиоза, предоставили следующие данные: крайне положительных результатов достиг Отман в 2005 г. - улучшение в 100% случаев (от среднего угла дуги в 26,1° до 17,8°) [ 17 ]. Моллон в 1986 г. описал исследование, проведенное на 160 детях с адолесцентным идиопатическим сколиозом, получивших терапию в соответствии с методом Лайона. Улучшение наблюдалось у 63% пациентов, что могло быть обусловлено малым углом Кобба в начале терапии (среднее значение составляло 16°). Авторы смогли достичь лучших результатов, чем в контрольной группе, состоявшей из 50 человек [ 18 ]. Подобно этому, хорошие результаты были представлены Клисиком — улучшение у 58% пациентов и прогрессия у 37% [ 19 ], а также Дюконже — улучшение у 58% пациентов и прогрессия у 42% [ 20 ]. Хорошие результаты были показаны в работах Риго (44,2% пациентов продемонстрировали улучшение и 11,6% - прогрессию [ 21 ]), Дурмала (торакальный сколиоз: 31% - улучшение, 39% - прогрессия; люмбальный сколиоз: 35% - улучшение, 39% - прогрессия [ 22 ]) и Негрини (29% - улучшение, 3% - прогрессия [ 23 , 24 ]).
В группе наблюдения А2 (сколиоз с двумя дугами искривления) один человек продемонстрировал прогрессию торакальной дуги при сохранении показателя Риссера, равного 0, в течение 1 года терапии. Однако, принимая во внимание крайне положительный клинический эффект, пациент отказался от применения корсета и согласился на его ношение только в ходе последующей прогрессии заболевания.
Из числа пациентов, использовавших корсет, лучшие показатели продемонстрировали дети со сколиозом с одной дугой искривления (20% - улучшение, 0% - прогрессия), чем пациенты со сколиозом с двумя дугами. Возможные причины недостаточно хороших результатов среди пациентов со сколиозом с двумя дугами искривления: технические проблемы с корсетом с пространством для толчка и контртолчка, упрочняющие свойства корсета, более острая форма и меньшая податливость первичной дуги, недостаточное время ежедневного ношения корсета, слабая проприоцепция либо недостаточно добросовестное отношение ребенка и его родителей к проведению упражнений. Результаты, полученные в группе Б1, могут быть обусловлены небольшим количеством пациентов в этой группе. В дальнейших исследованиях необходимо увеличение выборки.
Для каждого ребенка и его родителей крайне важным является улучшение состояния при консервативной терапии сколиоза как в рентгенологическом, так и в клиническом смысле. Весьма часто рентгенологическая и клиническая картины значительным образом различаются между собой. Клиническое улучшение само по себе мотивирует ребенка заниматься и работать над своим здоровьем. По наблюдениям автора, улучшение клинической картины проявляется задолго до улучшения рентгенологической картины. В некоторых случаях автор отметил, что сколиоз продолжил развиваться рентгенологически, несмотря на существенное клиническое улучшение состояния пациента. По мнению автора, в таких случаях клиническое улучшение является удовлетворительным результатом терапии, а время, затраченное ребенком на упражнения, нельзя назвать потраченным впустую, так как было достигнуто существенное улучшение физического состояния пациента.
Применение терапии FITS, как нам представляется, можно рекомендовать детям со сколиозом с малым углом, поскольку результаты, полученные в группе детей со сколиозом с углом 10-25°, не использующих коррекционный корсет, были крайне положительны. Терапия, вероятно, в существенной мере снизит риск дальнейшей прогрессии сколиоза и необходимости ношения корсета.
Сильные и слабые стороны исследования Имеется лишь небольшое количество исследований, демонстрирующих влияние одних лишь упражнений на исправление угла сколиоза. Представление результатов терапии, проведенной на детях со сколиозом с углом в диапазоне от 10 до 25°, отвечающих критериям SRS, является сильной стороной настоящего исследования.
Данное исследование имеет также некоторые слабые стороны:
Во-первых, период наблюдения ограничен средней продолжительностью диспансерного наблюдения в 2,08 лет. Формирование скелета у многих из этих детей не окончено полностью, таким образом они должны быть подвергнуты дальнейшему наблюдению. Метод FITS используется с 2005 года. Вот почему нам было трудно сформировать большие группы наблюдения, которые в то же самое время соответствовали бы критериям SRS, полностью прошли бы к тому моменту курс лечения, и находились бы к тому моменту под наблюдением уже в течение 2-3 лет после окончания терапии.
Второй слабой стороной настоящего исследования является малое количество наблюдаемых в группе подгруппе Б1, состоящей из пациентов со сколиозом с одной дугой искривления с углом Кобба в диапазоне 26°-40°.
Еще одной слабой стороной исследования является рассмотрение группы А с углом Кобба в диапазоне 10-25° для предоставления последующего лечения пациентам с прогрессией сколиоза более 5° (3,8% детей) в группе А1 и пациентам с прогрессией в группе А2 (19,2% пациентов). Мы должны учесть то обстоятельство, представляет ли прогрессия заболевания после прохождения курса терапии (наблюдаемая у 3,8% обследуемых в группе А1 и у 19,2% пациентов в группе А2) важность для ребенка или его родителей. Принимая во внимание наименьший исходный угол Кобба в данной группе (10°), прогрессия после двухлетнего курса терапии FITS составляет более 5°, таким образом, угол Кобба увеличивается до 16-20°. Прогрессия при таком угле дуги искривления не является значительной, однако если бы период наблюдения был более продолжителен (5 лет), мы могли бы доказать, что эта прогрессия является статистически достоверной (все будет зависеть от возраста ребенка и степени сформированности его костей).
ПРОДОЛЖЕНИЕ НИЖЕ
- участник сейчас на форуме
- участник вне форума