Форум о сколиозе. Сколиоз. Лечение сколиоза. Как лечить сколиоз.

вот сперла с сообщества "врачи-убивцы"

там хорошо сказано о нашей медицине ))с лечением сколиоза еще гаже дела... так что спасение утопающих - дело рук самих утопающих ... то есть - наше.
Скрытый текст

Бесплатная медицина в стране, где хороший врач получает мизерную зарплату, становится нонсенсом. Между тем растет число людей, которые верят "страшилками" о тотальной коррупции в медицине. Они боятся врачей, которые пальцем не шевельнут, не получив должного вознаграждения за свои услуги. Другой вопрос - заинтересованны ли врачи в пациентах, а пациенты - во врачах при той откровенно искаженной системе, которая сложилась вследствие советского культивирования "бесплатной" медицины?

Заведующий отделением одной из киевских городских больниц на условиях анонимности рассказал "Инфопорну", из чего живут врачи, а также почему и как именно следует реформировать медицинскую систему.

На самом деле мы вас лечим дешево

Прежде всего хочу подчеркнуть главное: истории про врачей-взяточников, которыми так любит пугать рядового мещанина желтая пресса - это выдумки или исключения из правил. Большие деньги за лечение приходится платить только в элитарных специализированных учреждениях, которые составляют едва 10 процентов от общего количества столичных больниц.

Элитарные медицинские учреждения - это научно-исследовательские институты Академии медицинских наук Украины. Их около 40 штук - от Института патологии крови и трансфузионной медицины до Института сердечно-сосудистой хирургии. Сюда же относят и Центральную клиническую больницу г.Киева (бывшую Октябрьскую).
Элитарные заведения могут брать за свои услуги большие деньги, поскольку имеют право вполне официально отказать пациенту. Или плати, или иди в местную больницу - такой у них подход. К элитарным можно отнести и ведомственные медицинские учреждения типа больниц Минтранса или МВД, которые обычно прекрасно обеспечены кадрово и финансово. И они так же предлагают больному (если он не работает на железной дороге или в милиции): у нас есть возможность тебе помочь только за деньги.
Элитарные больницы имеют методики и оборудование, которыми не владеют врачи местных больниц. Поэтому, в случае невозможности вылечить пациента собственными силами районная больница направляет больного на консультацию в специализированное учреждение. Там пациента ставят перед выбором - либо платите за операцию, или мы вас "запишем в очередь".

Операция на сердце в профильном НИИ стоит 1000-2000 долларов, на легких - от 700 до 5 тысяч. Операция, связанная с травмой (поставить протез суставах, например) может «потянуть» и более чем на 5 тысяч долларов. Курс консервативного лечения может тоже обойтись в немалую сумму - дневная доза качественных антибиотиков может стоить больному 300-600 грн.(40-80 USD) ежедневно. Но, огульно говорить о коррупции нельзя - значительную часть крупных сумм, которые получают элитные заведения, составляет себестоимость расходных материалов. Гонорар врачу в таких больницах может колебаться очень значительным образом - от 30 до 80 процентов.

Часто больного, который не может заплатить за расходные материалы и гонорар, элитарные больницы отправляют по так называемому "большому кругу" - назад в местную больницу с рекомендациями типа "Оперативное вмешательство на данном этапе невозможно, поскольку воспалительный процесс продолжается. Рекомендуется пройти курс антибиотикотерапии, после чего явиться на повторную консультацию.

Местные больницы: бесплатно спасут, но не вылечат

Настоящий специалист элитарного заведения может аргументированно объяснить любое заключение и отправить пациента "на старт". Наибольшие гарантии НЕ ПОПАСТЬ в элитарное заведение - это прийти туда с удостоверением льготника. Тогда точно - обратно к нам. А мы, в местной больнице, отказать не имеем права. Над врачами местных учреждений здравоохранения постоянно висит Дамоклов меч юридической и административной ответственности. Достаточно одного смертного случая, нескольких жалоб, чтобы это стало наказуемым.

Может дойти даже до тюрьмы - за криминальный аборт, распространение наркотиков, отказ в оказании медицинской помощи, фальшивый больничный лист. Но последний раз, насколько я помню, врач попал за решетку еще в советские времена - обычно "высшей мерой" является увольнение с работы. После этого устроиться по специальности врачу почти невозможно - цеховая порука не позволит. Я, к примеру, прежде чем взять в наше отделение человека, старше 40 лет, обзвоню коллег и соберу всю информацию о кандидате на должность.

Другие средства давления администрации на врачей - вынесение выговора, понижения в категории, отлучение от операций, лишение права "вести" больных, перевод на работу в отдел статистики, в дежуранты, в поликлинику.

Поэтому местная больница сделает все, что сможет, особенно если речь идет о состояниях, угрожающих жизни. К тому же в государственной больнице обычно можно пройти качественную диагностику. Известное расследование, проведенное кем-то в интернете (ЖЖ-сообщество "Наш Киев" - Инфопорн), когда их журналист прошел три частные "медицинские центры" и обычную районную больницу. Именно в больнице ему определили правильный диагноз.

Но зачем скрывать секрет Полишинеля? Чтобы получить качественное обслуживание, хорошо было бы немного доплатить до 12 грн (1.56 USD) - именно столько денег государство выделяет в сутки на терапевтического пациента. А для того, чтобы закупить медикаменты на месяц, отделение получает 6 тысяч гривен (780.22 USD) на 50 коек. Следовательно, я могу потратить на лекарства для одного пациента ровно 120 гривен (15.60 USD) в месяц. Но, как уже было сказано выше, лишь лечение качественными антибиотиками может стоить больному 600 гривен (78.02 USD) в день, а если покупать самые современные и наиболее эффективные препараты - то и больше. Поэтому, выделенные государством деньги обычно тратятся на недорогие отечественные лекарства, которые всегда должны быть под рукой в отделении. Пациенты, которые до сих пор верят в бесплатную медицину и запугивают врачей звонками на горячую линию 051 в мэрии - могут быть уверены в том, что хотя бы такими лекарствами государство их обеспечит. Другой вопрос, насколько эффективным будет такое «благотворительное» лечение, которое государство предусматривает для своих граждан.

Как происходит процесс оплаты

Финансовые расчеты начинаются не сразу, как только вы преступаете порог больницы. Из приемного отделения врач направляет больного к специализированному. Там уже начинаются нюансы: иногда лечащим врачом (тем, кто "ведет" пациента) становится тот врач, кто осуществил госпитализацию, иногда лечащий врач назначаются заведующим отделения, иногда лечащим является палатный врач.
Определенную роль играет и социальный статус пациента. Врач, осуществляющий осмотр больного и принимает решение о госпитализации, может отказать ему, если его болезнь не требует стационарного лечения. Это фиксируется в специальном "Журнале отказов от госпитализации", где указывают время, симптомы, на которые жалуется больной, причина отказа, первичный диагноз, рекомендации врача и т.д.
Если больной нуждается в амбулаторном лечении, ему выписывают рецепты. Это первая возможность врача заработать, хотя больной и не знает о ней. Сумма заработка зависит от потенциальных финансовых возможностях пациента.

Цена более-менее аналогичных антибиотиков может сильно отличаться в зависимости от страны-производителя. От 60 (украинские) до 3000 и даже больше (американские) гривен за недельный курс. В зависимости от статуса пациента в рецепте пишется название антибиотиков, а он идет в аптеку на первом этаже больницы. Ежемесячно врач получает из этой аптеки 10 процентов от суммарной стоимости препаратов, указанных в рецепте.

Правда, сейчас есть негласная указание госпитализировать всех, кто обращается. Это связано с "горячей линией", которую открыл нынешний мэр. Позвонит туда какая-то совершенно здороваz истеричка: "В такой-то больницы бардак! НЕ госпитализируют! Требуют денег! (что априори является неправдой) "- и нормальная работа больницы сорвана. Фиксируется жалоба, из городского управления звонят, создается комиссия во главе с главврачом, требуют связаться со жалобщиком, доложить о выполнении - и 5 человек включительно с ведущими специалистами на неделю выбиваются из нормального рабочего ритма, занимаясь проверками и разной бумажной бредятиной.

Сколько "государственный" врач зарабатывает на гонорарах

Итак, вас госпитализировали. Следует помнить, что на 12 гривен в день обеспечивают вам разве что кровать и вечерний чай. Поэтому оплата лекарств и других расходных материалов - обязательная предпосылка лечения. Лекарства из гуманитарной помощи или больничного резерва выделяются в крайних случаях - для пожилых бездетным людей.

Другое дело - гонорар врачу. Это необязательно, но имеет непосредственное значение, если речь идет о квалификации медика, который вас будет вести.

Важный нюанс - я, как врач, никогда не потребую у вас денег. Непосредственные экономические отношения между врачом и пациентом должны возникнуть по инициативе пациента. Нормальный человек обязательно поинтересуется, кто его будет вести, насколько профессиональный этот врач, кто лучший специалист в заведении - и сделает соответствующий выбор. Спросите у дежурных врачей, медсестер, у бабы Маши, которая моет пол - баба Маша точно знает, кто здесь светило-практик, а кто - мастер выписывать рецепты.

Если же больной не собрал информацию среди врачей, медсестер, других больных, он получит бесплатное лечение по остаточному принципу. Это не означает, что его полечат плохо. Поймите, моральность врача заключается в том, что он ставит правильный диагноз и оперирует, а не в том, что врач должен организовать сбор средств на пребывание в больнице каждого больного. Такой сбор - работа чиновника.

Есть два способа обратиться к врачу. Первый - "Вы не могли бы мне посоветовать?" - Такой вопрос задается или заведующему отделением или врачу, которого рекомендовали (знакомые, другие больные, работники больницы) в качестве ведущего специалиста. За посредничество или рекомендацию, как правило, денег не берут.

После этого наступает этап "Сколько это может стоить?" Денежное предложение должно исходить от пациента, врач обычно никогда не будет требовать денег и даже называть конкретные сумм. Это пикантный нюанс, связанный с ответственностью. Одно дело - гонорар, другое - благотворительное пожертвование или подарок. Широко известен конфликт между Леонидом Черновецким и главным врачом-акушером города Дмитрием Шадлуном касался именно этого момента - на вопрос "Берут врачи бабки или нет?" Шадлун ответил "Если дают, то как же их не взять?"

Стандартной таксы гонорара не существует. "Вилка" чрезвычайно большая - от 500 грн до тысячи-двух долларов. Я обычно отвечаю на вопрос о сумме лечения вопросом "А на сколько вы рассчитываете?" Если говорят "500 долларов", надо огоньки в глазах пригасить. Если 100 - тоже хорошо. Иногда надо сразу же четко объяснить: это - гонорар, это - сумма, которую необходимо потратить на лекарства, а это - сумма, которую необходимо потратить на операцию .

Отдельная категория пациентов - "крутые". За 5 минут разговора я оцениваю клиента по манере разговора, по одежде, спрашиваю его о месте работы. Иногда он сам говорит, что деньги не имеют значения. Таковых сразу заряжаю на 1000-1500 долларов. Можно и далее увеличивать эту сумму. Мол, хотите отдельную палату? Еще 500 долларов.

Квалифицированный специалист оперирует только в трех случаях: когда он дежурит в отделении неотложной помощи, когда пациент сложный или когда пациент заплатил гонорар. В последнем случае пациент получает номер мобильного врача - и звонит для консультаций в послеоперационный период, дает этот номер знакомым. Так создается своего рода клиентская база.

За 10 лет работы на одном месте количество проведенных врачом операций возрастает до 1-2 каждый день, иногда с подработкой в частной клинике. Плюс ежедневно 5-10 консультаций. Консультации тоже не имеют устойчивой таксы. Сумму называет сам посетитель - обычно предлагают 50-100 грн.

Таким образом квалифицированный врач, имеющий постоянную базу клиентов и репутацию, зарабатывает на гонорарах в среднем 2 тысячи долларов в месяц, не считая отчисления анестезиологу, ассистенту и медсестрам в операционной (10-20 процентов от суммы гонорара).

Показательно, что квалифицированные специалисты в государственных больницах зарабатывают значительно больше, чем в частных клиниках, где лечащий врач получает 10-20 процентов от суммы, которую платит больной. Я иногда оперирую в частной клинике - получаю от 50 долларов до 450, которые заплатил клиент. За 40 минут времени - неплохо.

Ведущие специалисты в элитарных институтах зарабатывают на гонорарах в среднем 10-15 тысяч долларов в месяц.

Средняя заработная плата ведущего хирурга - около 1200 грн, по моим подсчетам. (Средняя заработная плата в отрасли по состоянию на 2006 год - 645 грн, по данным Госкомстата - "Инфопорн"), а бывший министр здравоохранения Николай Полищук утверждает, что на этом "теневом рынке" медицинских услуг ежегодно крутится 20 миллиардов гривен. Для сравнения - это седьмая часть бюджета.

Все разговоры о том, что надо поднять зарплаты медикам - это иезуитство. Повышение зарплаты даже вдвое корне ситуации не изменит. Для нормальной жизни в Киеве одному человеку нужно минимум 1-2 тысячи долларов. Увеличить зарплату в 10 раз - ну откуда государственные чиновники найдут такие деньги?

Как оформляется плата за операцию

Отдельно стоит рассказать о деньгах, которые платятся за проведение операции. То есть за расходные материалы. Несколько лет назад депутат Хмара выиграл суд в Конституционном Суде, который своим решением запретил врачам "осуществлять коммерческую деятельность". До этого больные вносили в кассу больницы деньги в качестве благотворительных взносов. После решения суда такая возможность исчезла, и поэтому возникли страховые компании, которые по сути принимают проплаты за расходные материалы для операций.

Юридической базы для того, чтобы больной заплатил больнице деньги, не существует. Поэтому мы используем "прокладку" - страховую компанию. 70 процентов пациентов соглашаются подписать договор с такой компанией, остальные - покупают все для операции самостоятельно. Аптеки на заказ даже операционные наборы готовят.

Если больной соглашается на договор со страховщиками, к нему в палату приходит агент, заключает договор и берет деньги - обычно 150-500 гривен, в которые входит стоимость расходных материалов. Комиссионные страховщикам из этой суммы составляют 10-15 процентов. Страховая компания переводит деньги на счет больницы с пометкой "для такого-то отделения".

Ежемесячно мы получаем неофициальный отчет от бухгалтерии о финансовом состоянии.Если отделению что-то нужно, я иду к главному врачу, и он организовывает перевод средств в нужном направлении.

Элитарные медицинские учреждения имеют вполне официальную "прокладку" в виде местных отделов здравоохранения, которые выписывают счета на соответствующий отдел, и больной просто перечисляет средства на счет этого отдела, а оттуда уже они поступают на счет элитарного заведения.

Наихудший случай - это когда больной имеет страховой полис. Если к нам приходит некто, кто не осознает, что нужно платить (мы не говорим о срочной медицине), то его пытаются отправить к его же страхователю. Ведь деньги на лечение нужны сразу, а не потом.

Три главных проблемы отрасли: стандарты, кадры, техника

Причина вопиющей ситуации в медицине - отсутствие стандартов отрасли. Стандарт - это основа юридических и финансовых разбирательств. На Западе расписано все - стандарты этики и поведения врача, стандарты диагностического процесса и стандарты лечебного процесса.

Стандарт - это обобщенный способ, как наиболее эффективно выявить и вылечить отдельный диагноз. У нас каждый профессор пишет собственный учебник про собственную методику, а на Западе врачи действуют по схеме пошаговых тестов - если такой-то симптом, то такая-то методика, такой-то диагноз, такие-то лекарства, такие-то инструменты.

Ходят слухи, что Министерство здравоохранения Украины хочет разрабатывать такие стандарты и у нас, взяв за основу американский образец. Но для этого надо сначала обеспечить равномерное техническое оснащение на уровне хотя бы районных больниц. Не будут американские стандарты работать с оборудованием той же Изюмской районной больницы.

Кроме того, создание стандартов - колоссальный массив работы. Стандарты США создавались десятилетиями. И составлять их должны не чиновники, не академики и профессора, а практики высокой квалификации. За большие деньги - не менее 5 тысяч в месяц. И управлять процессом должно не министерство, а ассоциации врачей - специалистов, которые по собственному опыту знают, что именно нужно больницам и пациентам.

Итак, административное торможение реформ - это первая проблема нынешнего состояния отрасли. Второе - квалификация кадров. Следует сократить количество медицинских вузов вместе с сокращением набора. Хорошо было бы сделать, как в Киево-Могилянской Академии - компьютерная система вступительных тестов, которая значительно уменьшает возможность вступления идиотов по блату. Третья проблема - техническое оснащение. Если первые две решить сейчас практически невозможно, то за счет решения третьей можно сделать качественный рывок.

Цеховые отношения

Обычно в специализированном отделении заштатной областной больницы работают 15-20 врачей, 1-2 ведущих специалиста, десяток посредственных / плохих врачей и несколько интернов (выпускников медицинских вузов, проходящих практику - "Инфопорн"). Идеально, когда ведущий специалист является не только неформальным, но и административным лидером, т.е. заведующим отделения.

Устраиваются на работу преимущественно по знакомству. Я лично предпочитаю молодежь - она непритязательна и легко учится. Пытаюсь проверить, что это за люди, как они учились. Большая проблема - дети и родственники коллег, которые устраиваются по протекции. Возьмешь такого, а он, в отличие от родителей, ленивый и тупой. И опекать же его надо, но при этом можно перебросить только на высшую должность.

Другая проблема - обычные врачи широкого профиля. В селах их мало, в городах - многовато, поэтому им не хватает пациентов, и поэтому они не учатся. Сидят себе, учет ведут и рецепты выписывают. Так что стоит для профильных вузов вступительную квоту для сельских детей установить - чтобы учились и возвращались в родную стихию.

Популярностью пользуются специальности, которые открывают возможность для внебюджетных поступлений. Престижные специальности - хирургия, кардиология, неврология, гастроэнтерология и другие специализированные терапевтические отделения. Непрестижные специальности - участковая терапия, скорая помощь, рентгенология, реаниматология.

Талантливые врачи зарабатывают, как мы уже говорили, на операциях. Заведующий отделения, через которого проходит вся документация относительно диагнозов, проверяет их и распределяет больных по врачам. Легким пациентам, которые не нуждаются в операции, лечащим врачом назначают врачей с низким профессиональным уровнем, чей диагноз и назначения всегда можно проверить. Источник заработка врача начального уровня квалификации - официальная зарплата и отчисления от проданных по его рецепту лекарств.

Тяжелые пациенты и те, кто заплатили гонорар, достаются более квалифицированным специалистам. Основной источник заработка таких врачей - неформальные консультации и гонорары.

Больницей руководят главные врачи. Замена главного врача обычно влечет за собой и замену административного топ-менеджмента больницы - главбуха, завкадрами, начмедов (начальники медицинской части - заместители главного врача). В большинстве случаев новый главврач не трогает заведующих отделений - ему важно, чтобы на этих должностях находились не слепо преданные ему люди, а профессионалы своего дела.

Главный врач - должность административная и даже близкая к политической. Он поддерживает хорошие отношения с местной администрацией вообще и местным отделом здравоохранения в частности, осуществляет кадровые и бюджетные интриги, представляет интересы больницы в немедицинских делах (торжественных мероприятиях, судах, СМИ и т.д.).

Кто с чего живет

Интерны рядовой областной больницы живут с зарплаты. Мой коллега - тоже зав. отделением - постоянно говорит каждому выпускнику, который приходит к ним после вуза: "Лет пять ты будешь пахать вхолостую. Потом начнешь зарабатывать, потом, возможно, заменишь меня в должности ". Средняя зарплата первых лет интернатуры - 400-500 грн в месяц.

Обычные врачи, которые не являются высококлассными профессионалами живут с зарплаты и рецептов. Ежемесячно провизор аптеки, расположенной в корпусе больницы, подводит итоги по неофициальной отчетности и разносят по больнице конверты - 10 процентов от суммы проданных по рецептам лекарств. Это незначительная цифра - 500-700 грн, к тому же выписывание "левых" антибиотиков и БАДов обычно жестко контролируется заведующим отделением.

Ведущие специалисты живут с гонораров за операции и консультации. Ежемесячно квалифицированный хирург зарабатывает - вместе с зарплатой, процентами за ассистирование на операциях коллег и за выписывание рецептов - 1000-2000 долларов.

Заведующий отделением (который обычно является ведущим специалистом) может иметь и отдельный источник дохода. Это отчисления от фармакологических компаний. Зав.отделением заключает неформальное соглашение с медпредставителем той или иной компании относительно использования того или иного препарата, профильного для данной отрасли. Если у него есть выбор, какой препарат из существующей фармакологической линейки указать в рецептах, он указывает препарат той компании, с которой заключено соглашение. Ежемесячно набегает сумма в 1000-1500 грн - обычно зав.отделением тратит ее на нужды самого отделения. Фармакологическая компания закупает необходимое для нормальной работы оборудования - холодильники, мебель, телефоны, компьютеры, халаты и т.д. Преимущественно медпредставители, которые ходят по отделениям, представляют интересы иностранных фармкомпаний - отечественные фармакологи работают напрямую с МинЗдравом и госбюджетом.

Главный врач живет с "откатов". Стандарт - 10 процентов от суммы тендера. Речь идет о закупке пищевых продуктов для больницы, медикаментов, основной массы расходных материалов, мягкого инвентаря (белья, матрасов и т.д.), проведении ремонтных работ, арендной плате за размещение на территории больницы частных фирм (тех же аптек, а также офтальмологических, стоматологических или центров по пластической хирургии).

"Пирамиды" по сбору средств с подчиненных - в нашей больнице такого нет. Но, скажем, я слышал, будто в государственной стоматологии главному врачу ежегодно заносят сумму, достаточную для покупки нового автомобиля среднего класса. Предполагаю, что подобное явление может существовать в отдельных государственных учреждениях акушерства-гинекологии и дерматовенерологии.

Государственное финансирование медицины

В Киеве полномочия главного врача районной больницы существенно обрезаны Городским управлением здравоохранения. Ранее через городской бюджет проходили средства на содержание скорой помощи, онко-, кожвен-и тубдиспансер, а районные больницы имели собственные бюджеты на районном уровне.

После прихода к власти команды Александра Омельченко чиновники решили, что такое положение вещей вызывает коррупцию - поэтому основные финансовые потоки районных больниц были переведены на уровень городского бюджета. Главврачу остался ремонт, питание и расходные материалы типа шприцев и рентгеновских пленок.

Команда Леонида Черновецкого, придя к власти, обнаружила, что коррупция на районном уровне не прекращена. Поэтому они создали три территориальные медицинские управления - объединяющие районы Киева.

В целом такая тенденция - централизация финансов - это страшная беда для больниц. Все тендеры относительно закупок той или иной продукции для отрасли сейчас проводят "наверху". Тендеры обычно проводятся не специалистами, а чиновниками, которых тянет к откатам. Они не ищут лучшие материалы - они ищут фирмы, которые стремятся дать чиновникам на лапу по закупке их продукции. Вот поэтому в больницах некачественный шовный материал, который сразу можно выбросить на свалку, или гнилые бинты. Чиновник получает деньги и забывает о тендере, а врачи должны думать, как им обеспечить отделение самым необходимым. Иногда бывает и так, что тендеры вообще не проводятся - и тогда бывает, что в отделении нет, например, йода и марли. Бывает и так, что деньги в отделении есть, а расходные материалы закупить невозможно - ведь тендеры теперь в полном распоряжении чиновников, а медиков никто не спрашивает, что именно и какого качества им нужно.

Самый большой кусок пирога в этом бизнесе принадлежит Министерству здравоохранения. Минздрав закупает препараты для государственных программ, а также фиброгастроскопы, компьютерные томографы, препараты для ВИЧ-инфицированных, инсулины и препараты для других государственных программ. (Для примера, в 2003 году на закупку лекарств и медицинского оборудования Министерство потратило 598 млн грн. Тогда же МЗ в своем докладе намекнул на необходимость "расширения объемов и номенклатуры для централизованных закупок" - "Инфопорн").

Вы спрашиваете меня, почему реформы медицинской отрасли в нашей стране мы еще долго не дождемся? Ответ прост. У нас в стране полагают, что реформу может осуществить Министерство здравоохранения. Но это невозможно. Для этого министерству придется отказаться от откатов и заниматься серьезной работой - а это ему, как минимум, несвойственно. Реформировать отрасль могут только специалисты - например, ассоциации врачей-практиков высшей квалификации, которые хорошо знакомы еще и с административной стороне дела. Этим врачам нужно заплатить хорошие деньги за разработку программ, а также нанять для такой работы консультантов из тех стран, которые имеют медицину на надлежаще поставленном уровне. Как уже сказано, министерство неспособно пойти на такие шаги. А врачи-профессионалы настолько загружены повседневной работой, что просто не имеют времени на самоорганизацию или что-то вроде общественного движения. Вот вам и замкнутый круг. И выхода из него пока никто не ищет.